今天，我的门诊来了一位孕妇徐某某，44岁，十五年前曾经剖宫产生育过一次，随着国家三孩政策开放，徐某某和她丈夫商议着再生一个，经过一年多的努力，在生殖科的帮助下通过三代试管她如愿怀上了宝宝，现在已经10+周了。全家欣喜不已的同时她又有些担心，毕竟年纪大了，都说“高龄妈妈小孩容易有唐氏综合征”、“上次剖宫产，可能会子宫破裂”、“最近发现血压有点偏高，以后血压会不会更高”，带着疑虑她和她的丈夫一起来到了我的门诊请求帮助。
问：钟主任，我现在怀孕了，我需要做羊穿么？可以做NIPT代替么？
答：一般高龄孕妇首选羊水穿刺，更何况是三代试管婴儿更应该选择羊穿。羊穿是一项相对成熟的侵入性产前诊断技术，当然有一定的风险，包括流产、感染、羊水渗漏等，一般这种风险小于1%。无创性NIPT，一般最常筛查的是13、18、21号染色体，有一定局限性，可能遗漏诊断。
问：我现在有点血压偏高，刚刚测血压135/89mmHg，需要吃药么？
答：首先我会给你做一个24小时动态血压，如果正常可以暂时不用服药。但高龄孕妇本身就是妊娠期高血压疾病的高危人群，所以需要加强自我监测，每天监测血压2-3次；自行监测体重，严格控制体重，避免增重过快；每次产检务必留尿查尿蛋白情况；现在开始每天补钙，同时建议你每天服用阿司匹林75-100mg可有效预防妊娠期高血压疾病。
问：那我的体重控制的范围是多少？
答：根据2021年中国营养学会制定的妊娠中晚期孕妇体重增长标准如下：
问：刚刚提到补钙，我应该吃多少？有没有牌子推荐？
答：对所有孕妇而言，推荐每日补充钙剂至少600 mg直至分娩。而对于徐某某这种有妊娠期高血压疾病高危风险的≥40岁高龄孕妇，推荐从妊娠中期开始每日补充钙剂1000-1500mg直至分娩。一般膳食内也含有钙，尤其是牛奶及奶制品，通常100ml普通牛奶含钙90-120mg，每天饮用500ml牛奶，另外再额外补充钙片600mg左右即可，当然对于钙片品牌一般没有限制，建议购买是看清成分表内钙含量。
问：我一直在吃叶酸，现在还需要吃么？
答：当然需要。通常推荐无高危因素的女性从可能妊娠或孕前至少3个月开始，补充叶酸0.4 - 0.8 mg/日，直至妊娠满3个月；妊娠中晚期则继续补充0.4 mg/日直至哺乳期结束。对于已患有糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿神经管畸形风险药物的女性，如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等，建议妊娠早期补充叶酸0.8 - 1.0 mg/日。
问：现在有一种叶酸基因检测技术，我需要做么？怎么解读结果？
答：目前并没有指南建议孕期必须进行 MTHFR 基因的筛查。对于MTHFR 677位点TT基因型妇女，可增加补充叶酸0.8 - 1.0mg/日。
问：我上次怀孕有点妊娠期糖尿病，这次会不会再糖尿病？
答：有再次妊娠期糖尿病风险。可以在初诊时先行空腹血糖筛查，如正常，于妊娠24周后尽早行糖耐量试验（OGTT），鉴于你既往曾有妊娠期糖尿病病史，且高龄，也可以现在开始按照妊娠期糖尿病进行饮食管理和运动。
问：我现在超声提示胎盘达宫颈内口，可以运动么？怎么运动？
答：妊娠期进行运动的风险低，而且无论对母体还是胎儿均有益，因此我们推荐所有无妊娠期运动禁忌证的孕妇均在妊娠期进行规律运动。一般应每周进行5天、每次持续30分钟的中等强度运动，运动讲究循序渐进，运动形式包括步行、游泳、固定式自行车等。以下人群不建议运动：包括严重心脏或呼吸系统疾病，重度子痫前期/子痫，未控制的高血压、甲状腺疾病、1型糖尿病，宫颈机能不全，持续阴道出血，先兆早产，前置胎盘，胎膜早破，重度贫血，胎儿生长受限，多胎妊娠（三胎及以上）等。
问：一般超声大排畸几周做？
答：超声筛查建议在妊娠20 - 24周进行，可以排查胎儿结构异常，并及时了解胎儿发育情况；如需在妊娠28 - 30周可再次进行超声排查，必要时可行MRI检查。
问：我过去是剖宫产，这次是不是也要剖宫产？
答：首先整个孕期建议严格控制体重，定期监测胎儿生长发育，避免胎儿过大。既往有剖宫产术史的高龄孕妇，有阴道试产意愿的也是可以选择阴道试产，但必须经过产科医生的严格评估，需要充分理解阴道试产风险。鉴于孕妇已≥40岁，且距离上次分娩已15年，可放宽剖宫产术的指征。
问：那我大概什么时候可以分娩呢？
A：一般建议孕妇年龄≥40岁的高龄孕妇分娩时机不宜超过妊娠39 - 40周。另外也要取决于孕妇有无其他内科合并症或并发症，因徐某某有临界高血压，需要根据孕期血压情况决定，如出现妊娠期高血压则待产至妊娠37周；如出现子痫前期，则需要根据具体病情必要时提前终止妊娠。
问：钟医生，我还有什么需要注意的事情？
答：所有孕妇都是血栓栓塞性疾病高危人群，孕产期发生VTE风险约为非孕产期的5倍；产褥期风险进一步增高，可达非孕期的10 - 20倍。如果出现以下症状需警惕血栓的可能性：① 不明原因胸闷、气促、呼吸困难；② 双侧或单侧下肢弥漫性疼痛和肿胀、甚至疼痛。VTE预防是关键，合理科学的饮食习惯，避免高热量、高脂肪饮食摄入，避免脱水，避免久坐、长时间卧床。如果无法运动，也可以采用被动运动、按摩、穿弹力袜等物理方法预防血栓；或采用低分子肝素皮下注射药物预防。徐某某的VTE高危因素包括高龄、试管婴儿，目前暂不需要药物预防，但需要控制体重，监测血压，动态评估VTE风险。
作者：上海市产科专家组成员、瑞金医院产科主任、瑞金医院危重孕产妇诊治中心主任 钟慧萍
（钟慧萍）
